Ce este adenomioza
Adenomioza înseamnă prezența țesutului endometrial în miometru, peretele muscular al uterului.
În mod normal, endometrul căptușește doar cavitatea uterului și se elimină la fiecare menstruație. În adenomioză, glande și țesut de tip endometrial se găsesc și în grosimea mușchiului uterin. Acolo răspund la aceiași hormoni, iar peretele uterului se îngroașă, devine neregulat, poate sângera mai mult și poate deveni dureros în timpul menstruației.
Poate fi difuză, răspândită în peretele uterului, sau focală, concentrată într-o zonă (numită uneori adenomiom). Distincția contează pentru tratament: unele forme focale pot fi operate cu păstrarea uterului, formele difuze mult mai rar.
Cât de frecventă este
Mult timp, adenomioza a fost diagnosticată doar pe uterul scos la histerectomie, așa că se știa puțin despre femeile tinere. Un studiu prospectiv din Londra, pe 985 de femei consultate într-un cabinet de ginecologie generală, a găsit semne ecografice de adenomioză la 20,9% dintre ele (Naftalin și colab., 2012). Autorii precizează că cifra e probabil mai mare decât în populația generală, pentru că au fost incluse femei care veneau la medic cu simptome.
În același studiu, adenomioza a fost mai frecventă odată cu vârsta, cu numărul de sarcini și la femeile cu endometrioză pelvină. Sunt asocieri: studiul nu arată că aceste lucruri o produc.
Simptome
- sângerare menstruală abundantă (menoragie) — menstruații abundente sau prelungite, uneori cu anemie;
- dismenoree — durere menstruală intensă, care poate crește de la an la an;
- durere pelvină și senzație de apăsare în partea de jos a abdomenului;
- dispareunie — durere la contactul sexual;
- dificultăți de a rămâne însărcinată sau de a duce sarcina.
Unele paciente nu au simptome, iar adenomioza se descoperă întâmplător la ecografie. Simptomele nu sunt specifice: aceleași plângeri pot apărea la fibrom, la polipi endometriali sau la endometrioză, iar la multe paciente coexistă mai multe dintre ele.
Merită o evaluare dacă îți schimbi absorbantul la una-două ore, dacă ai cheaguri mari, dacă ți s-a spus că ai anemie sau dacă durerea menstruală te oprește de la serviciu ori de la școală și nu cedează la antiinflamatoarele obișnuite. Despre durerea menstruală severă.
Diagnostic
Diagnosticul se pune, de regulă, fără operație, prin ecografie transvaginală. Examinatorul caută semnele descrise de consensul internațional MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment), publicat în 2015 și revizuit în 2022: pereți ai uterului asimetrici, mici chisturi în miometru, insule de țesut ecogen, umbre în evantai, o zonă joncțională neregulată între endometru și mușchi (Van den Bosch și colab., 2015; Harmsen și colab., 2022).
Consensul face diferența între semnele directe, care arată țesutul endometrial în mușchi, și cele indirecte, care arată doar efectul lui asupra peretelui. Raportul unei ecografii bune spune nu doar „adenomioză da sau nu”, ci și unde se află, cât de extinsă este și dacă e difuză sau focală.
RMN-ul pelvin se adaugă când ecografia nu lămurește, când se suspectează și endometrioză profundă sau înainte de o operație. O sinteză publicată în 2020 recomandă ca diagnosticul să combine simptomele cu imagistica, nu să se bazeze pe un singur semn (Chapron și colab., 2020).
Diferența față de fibrom se poate face, la un examinator cu experiență, înaintea oricărei intervenții. E important, pentru că un fibrom se poate scoate cu păstrarea uterului, iar adenomioza difuză nu. Cum lucrăm la diagnostic.
Adenomioză, endometrioză, fibrom
| Adenomioză | Endometrioză | Fibrom uterin | |
|---|---|---|---|
| Ce este | țesut endometrial în peretele uterului | țesut asemănător endometrului în afara uterului | tumoră benignă din mușchiul uterului |
| Contur | de regulă fără margini clare | leziuni în pelvis, pe ovare, pe organe | nodul bine delimitat |
| Simptome tipice | sângerări abundente, durere | durere, infertilitate | sângerări abundente, apăsare |
| Operație care păstrează uterul | posibilă doar în anumite forme focale | excizia leziunilor | miomectomie |
Tratamentul adenomiozei
Nu orice adenomioză se tratează. Dacă e descoperită întâmplător și nu dă simptome, de regulă se urmărește. Tratamentul se alege după trei întrebări: ce te supără cel mai mult (sângerarea sau durerea), dacă îți dorești o sarcină și ce ai încercat deja.
Tratamentul medicamentos
Este, de regulă, primul pas.
- Sistemul intrauterin cu levonorgestrel eliberează un progestativ direct în uter. Într-un studiu randomizat mic, care l-a comparat cu histerectomia la paciente cu adenomioză, calitatea vieții s-a îmbunătățit în ambele grupuri (Ozdegirmenci și colab., 2011).
- Progestativele administrate pe cale orală, de exemplu dienogestul, au fost studiate pentru durerea din adenomioză, inclusiv pe termen lung (Osuga și colab., 2017). Pot da sângerări neregulate, mai ales în primele luni.
- Contraceptivele combinate și alte tratamente hormonale se discută în funcție de vârstă și de riscurile fiecărei paciente.
- Pentru sângerare și durere, fără hormoni: acidul tranexamic și antiinflamatoarele nesteroidiene, folosite în zilele menstruației. Au fost evaluate pentru sângerarea menstruală abundentă în general, nu doar în adenomioză (Bofill Rodriguez și colab., 2022).
Tratamentul hormonal controlează simptomele cât timp e folosit; nu elimină adenomioza. Despre tratamentul medicamentos.
Intervenții care păstrează uterul
Când medicamentele nu ajung sau nu sunt tolerate, există câteva opțiuni care păstrează uterul. Niciuna nu se potrivește tuturor:
- excizia chirurgicală a zonei afectate (adenomiomectomia), în anumite forme focale, de obicei laparoscopic sau robotic. O analiză a studiilor publicate arată reducerea durerii și a sângerării la multe paciente, dar studiile sunt mici și eterogene, iar o sarcină după operație cere supraveghere atentă (Grimbizis și colab., 2014);
- embolizarea arterelor uterine, făcută de medicul radiolog intervenționist, pentru paciente care nu mai doresc sarcină și vor să evite operația; rezultatele au fost sintetizate într-o meta-analiză din 2017 (de Bruijn și colab., 2017);
- tehnici de ablație cu ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU) sau cu radiofrecvență, disponibile în puține centre și cu date încă limitate.
Histerectomia
Pentru că adenomioza se află în peretele uterului, scoaterea uterului o elimină definitiv. Se discută doar când alte opțiuni nu au ajutat și nu mai există dorința de sarcină. Ovarele nu se scot automat odată cu uterul: decizia se ia separat, în funcție de vârstă și de alte afecțiuni. Histerectomia nu este primul pas și nu se propune fără ca opțiunile conservatoare să fie discutate.
Adenomioza și fertilitatea
Adenomioza este asociată cu șanse mai mici de sarcină după fertilizare in vitro. O meta-analiză a 9 studii observaționale, cu 1.865 de femei, a găsit o sarcină clinică la 40,5% dintre pacientele cu adenomioză, față de 49,8% la cele fără; riscul relativ combinat al sarcinii clinice a fost 0,72. Pierderea sarcinii a fost raportată la 31,9% față de 14,1% (Vercellini și colab., 2014). Autorii atrag atenția că studiile au fost foarte diferite între ele, iar datele observaționale nu arată că adenomioza este cauza directă.
Practic, dacă îți dorești o sarcină, adenomioza se caută înainte de FIV, iar planul se face împreună cu specialistul în reproducere asistată: dacă se tratează întâi, cât timp și dacă operația are vreun rost. Endometrioza și fertilitatea.
După menopauză
Țesutul din adenomioză depinde de estrogen. De aceea, de regulă, sângerarea și durerea scad după menopauză. Pentru o pacientă aproape de menopauză, asta poate schimba decizia: uneori are sens un tratament medicamentos de punte în locul unei operații.
Întrebări frecvente
Adenomioza se vede la orice ecografie?
Nu neapărat. Semnele pot fi discrete și sunt mai ușor de recunoscut la o ecografie transvaginală făcută de un examinator cu experiență, după criteriile MUSA.
Adenomioza dispare după menopauză?
De regulă, simptomele scad după menopauză, pentru că țesutul depinde de hormoni.
Înseamnă că trebuie să îmi scot uterul?
Nu. Majoritatea pacientelor sunt tratate fără histerectomie. Aceasta se discută doar când alte opțiuni nu au ajutat și nu mai există dorința de sarcină.
Adenomioza este același lucru cu endometrioza?
Nu. În adenomioză, țesutul endometrial se află în peretele uterului; în endometrioză, țesut asemănător endometrului se află în afara uterului. Cele două apar însă des împreună.
Adenomioza se poate transforma în cancer?
Adenomioza este o afecțiune benignă. Sângerările neobișnuite, mai ales după menopauză, trebuie totuși verificate, pentru că pot avea și alte cauze.
Este posibilă o sarcină cu adenomioză?
Da, adenomioza nu exclude o sarcină. Studiile arată însă șanse mai mici la FIV și un risc mai mare de pierdere a sarcinii, așa că planul merită făcut din timp, cu specialistul în reproducere.
Surse
- Naftalin J, Hoo W, Pateman K, et al. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Hum Reprod. 2012;27(12):3432–3439. PubMed 23001775
- Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FP, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the MUSA group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;46(3):284–298. PubMed 25652685
- Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA, et al. Consensus on revised definitions of MUSA features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022;60(1):118–131. PubMed 34587658
- Chapron C, Vannuccini S, Santulli P, et al. Diagnosing adenomyosis: an integrated clinical and imaging approach. Hum Reprod Update. 2020;26(3):392–411. PubMed 32097456
- Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Akgul MA, et al. Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril. 2011;95(2):497–502. PubMed 21074150
- Osuga Y, Watanabe M, Hagino A. Long-term use of dienogest in the treatment of painful symptoms in adenomyosis. J Obstet Gynaecol Res. 2017;43(9):1441–1448. PubMed 28737239
- Bofill Rodriguez M, Dias S, Jordan V, et al. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD013180. PubMed 35638592
- Grimbizis GF, Mikos T, Tarlatzis B. Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis. Fertil Steril. 2014;101(2):472–487. PubMed 24289992
- de Bruijn AM, Smink M, Lohle PNM, et al. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Interv Radiol. 2017;28(12):1629–1642. PubMed 29032946
- Vercellini P, Consonni D, Dridi D, et al. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2014;29(5):964–977. PubMed 24622619